COORDINATION PRESTATIONS : Dans le cas d'une coordination des prestations et que vous êtes le deuxième payeur, remboursez-vous le pourcentage alloué ou la totalité ?
Le régime qui est le premier payeur calcule les prestations payables comme s'il était le seul régime en cause, c'est-à-dire comme dans le cas de toute autre demande de règlement.
Le régime qui est le second payeur calcule les prestations payables pour chaque élément figurant sur la demande de règlement, en limitant sa responsabilité au moindre :
- de la somme qu'il aurait versée sil avait été le premier payeur;
- de 100% des frais admissibles moins les prestations versées par le premier payeur.
Le total des sommes réglées par l'ensemble des régimes ne peut excéder 100 % des frais maladie ou dentaires admissibles.
Dans certains cas, le total des sommes réglées par l'ensemble des régimes peut être inférieur aux frais payés de sa poche par lassure.
Certains régimes prévoient un nombre limité de consultations médicales ou dentaires par année (p. ex., une consultation tous les neuf mois), tandis que d'autres prévoient un plafond annuel de prestations. Dans ces cas, si un régime (premier et/ou second payeur) verse quelque fraction que ce soit des frais de la consultation, celle-ci compte pour une consultation et les prestations comptent dans l'atteinte de tout plafond applicable, et ce, au titre des deux régimes.
Vous trouverez ici plus d’informations:
http://clhia.uberflip.com/i/200193-guide-sur-la-coordination-des-prestations/0?
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